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博众家之长下一句-叶天士“缓治”理论解析

2020-01-11 12:38:03 来源:临济门户网站

博众家之长下一句-叶天士“缓治”理论解析

博众家之长下一句,叶天士“缓治”理论解析

□ 姚鹏宇 辽宁中医药大学

缓,《广韵》“缓,舒也”,有舒解、缓解、缓慢之意。缓治是指一种针对病情实际,不求速效,缓慢治疗疾病的方法。缓治理论首见于《内经》,其论述主要集中于《素问.至真要大论》曰:“急者缓之”“急则气味浓,缓则气味薄,适其至所,此之谓也”“治有缓急,方用大小”。《石室秘录》专列“缓治法”一篇,言:“缓治者,不可急而姑缓之也”,并于此篇详细论述缓治的治法内容。叶天士对于缓治论述丰富,《临证指南医案》载:“久恙非汤药可投,缓调须用丸药”“王道固难速功,揆之体用,不可险药”等。徐大椿于《徐批叶氏晚年方案真本》对叶氏缓治提出了很高的评价,曰“久病之缓剂精极”。

缓治理论指导下缓方

缓方为七方之一,是方剂学的重要内容,是基于缓治理论指导下而确立的方剂。历代医家以缓而拟定方名者,不胜枚举,如陈士铎《辨证录》缓攻汤、《普济方》缓风散、《兰室秘藏》缓筋汤、《医宗金鉴》缓肝理脾汤等。《儒门事亲》言:“缓方之说有五,有‘甘以缓之’之缓方,糖、蜜、枣、葵、甘草之属是也;盖病在胸膈,取甘能恋也;有‘丸以缓之’之缓方,盖丸之比汤、散,其气力宣行迟故也。有‘品件群众’之缓方,盖药味众则各不得聘其性也,如万病丸七八十味,递相拘别也。有‘无毒治病’之缓方,盖性无毒则功自缓矣。有‘气味薄药’之缓方,盖药气味薄则长于补上治上,比至其下,药力已衰,故补上治上,制之以缓。”

叶天士缓治经验

叶天士推崇缓治思想,《临证指南医案》涉及缓治的内容就有六十余处,其他如《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案真本》《种福堂公选医案》等叶氏医案著作中也有许多缓治法的应用。叶天士在缓治思想指导下,应用的具体治法有甘缓、缓攻、缓补、缓下、缓消、缓肝、缓热等,其中以甘缓、缓攻二者最具代表性。

甘缓治法,首见于《内经》。《素问.藏气法时论》曰:“肝苦急,急食甘以缓之”“脾欲缓,急食甘以缓之”“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。经过李东垣及后世补土派医家的发挥而逐渐丰富。叶天士对于甘缓治法进行了发挥和完善,其言:“治虚亦主甘缓”“久损重虚,用甘缓方法”“甘缓以制其急”。叶天士甘缓治法主要包括甘缓补虚、甘缓制急、缓攻治法三类。

甘缓补虚,主要是用甘药建中,补益后天脾胃,缓缓图之治疗虚损类疾病的治法。叶天士言:“甘缓益虚”“久损重虚,用甘缓方法”“甘缓益胃阴”。其常用方剂包括小建中汤、黄芪建中汤、归脾汤、麦门冬汤、复脉汤等。

甘缓制急,是以“甘缓急”为原则的指导下,运用甘药缓解疾病迅速发作或疼痛、拘急等急迫症状,也用来环节药物的燥烈之性。叶天士言:“《内经》辛酸太过,都从甘缓立法”“肝苦急,急食甘以缓之”。邵新甫按语:“治痉厥以甘药缓肝”。叶天士常用甘缓制急有小建中汤、芍药甘草汤等。缓急之药常不离甘草,《本草便读》谓“推其缓急多能”。

缓攻治法,又称为缓消、缓逐,是针对久病正虚邪实而确立的治法,常用于疟疾、痹、癥瘕、积聚、便闭等病。叶氏有言“有年久恙,自当缓攻,汤药荡涤,理难于用”“凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻”“正虚邪实,不可急攻,宜缓”“久病当以缓攻,不致重损”。叶天士的缓攻治法承袭于张仲景、李东垣、张洁古等医家,其医案记载“仲景有缓攻通络方法可宗”“昔洁古东垣辈,于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之”。缓攻治法根据脏腑经络病位不同,有攻脏腑、攻经络等不同;依照药物种类,又有草木缓攻和虫药缓攻之别。叶天士常用的缓攻方剂包括小温中丸、桃仁承气汤、控涎丹、椒目汤、大针砂丸、五积散等。

医案

营虚气弱,经事后期,食下月真 胀,心悸少寐。宜甘缓益虚。

黄芪、白茯神、酸枣仁、当归、桂圆肉、柏子仁(《未刻本叶氏医案》)

病属气血两虚,证见经事延后,饭后月真 胀,心悸失眠。纯虚之病立法甘缓益虚,以甘药组方,缓缓图之。故用归脾汤化裁治疗。

朱三九,五年咳嗽,遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁,议固剂缓其急。黄芪建中汤。(《临证指南医案》)

病属风咳,病机属卫虚,风为阳邪,善行数变,引动咳嗽其势甚急。立法“固剂缓其急”,固剂实为甘缓之剂,以黄芪建中汤培土建中制木。叶氏有言“甘味熄风”,即是此旨。

马,面青白光白,入夜颧颊渐赤,耳聋,舌心干板而缩,并不渴饮,间有寒战后热。此厥阴肝脏液涸风旋,势成痉厥危症。勉从经旨之训:肝苦急。当食甘以缓之。

甘麦大枣汤加阿胶。(《临证指南医案》)

《素问.藏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”,《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,皆论治肝以甘味。此案症多且危,叶天士谓“厥阴肝脏液涸风旋,势成痉厥危症”,故遵经旨,以甘药缓肝之急,化裁经方甘麦大枣汤,加阿胶一味血肉有情,滋阴熄风。

马三二,病后食物失和,肠中变化,传导失职。气滞酿湿,郁而成热,六腑滞浊为之聚。昔洁古、东垣辈于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之。

川连、芦荟、鸡肫皮、煨木香、小青皮、莱菔子、南山楂、紫厚朴,蒸饼为小丸。(《临证指南医案》)

“久恙非汤药可投,缓调须用丸药”为临床制剂必遵之旨,病属积聚,病位在胃肠,病因为湿热阻滞。此案言“昔洁古、东垣辈于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之”,可知立法出处,选用行气导滞消积之品,缓攻积聚,通导肠腑。

缓治理论非单一的治法,而是完善的治法理论体系。从叶氏医案可以看出叶天士十分推崇缓治理论。然近世医者,急功近利,但求其快,而不依病情立法者多矣,阅读叶案,当明凡立法、组方皆需以病为先,据实而作,莫以执念而坏医事,夸海口而害病家。(姚鹏宇)

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